CASAN - Companhia Catarinense de Águas e Saneamento

FORMULÁRIO DE RESSARCIMENTO DE DANOS MORAIS

* Campos de preenchimento obrigatório

DADOS PESSOAIS

Nome*:

CPF/CNPJ*:

Endereço Atual*:

Bairro*:

Cidade*:

Estado*:

E-mail*:

Telefone Celular*:

Telefone Comercial:

DADOS BANCÁRIOS

Banco *:

Agência *:

Conta *:

Titular *:

RELAÇÃO DE MORADORES DO IMÓVEL

Nome

Vínculo Familiar

CPF

Data de Nascimento

ANEXOS

Documentos exigidos no Termo de Referência (ANEXO I) devem ser anexados a este formulário *:

Região do imóvel*:

Endereço do imóvel atingido*:

Ocorreu a perda de animal de estimação

Ocorreram danos internos a unidade habitacional

Ocorreram dificuldades de autossalvamento

Ocorreu a necessidade de salvamento de crianças, idosos e portadores de deficiência

Houve necessidade de tratamento médico ou psicológico decorrente do acidente

Houve impossibilidade de retorno definitivo a residência

Existe ação judicial:

* Declaro para os devidos fins que represento todos os moradores afetados da unidade habitacional afetada, os quais, nos termos das especificações do Edital, estão cientes do requerimento ora formalizado, bem como de que o futuro pagamento do ressarcimento dos danos morais, em caso de obtenção de consenso entre as partes, é condicionado a assinatura do Termo de Quitação Geral por parte de todos os moradores residentes na unidade habitacional afetada pelo evento, sendo o pagamento realizado na conta bancária preenchida de titularidade do ora requerente.