CASAN - Companhia Catarinense de Águas e Saneamento

FORMULÁRIO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS EXTRAORDINÁRIAS DE PRONTO PAGAMENTO

* Campos de preenchimento obrigatório

DADOS PESSOAIS

Nome*:

CPF/CNPJ*:

Endereço Atual*:

Bairro*:

Cidade*:

Estado*:

E-mail*:

Telefone Celular*:

Telefone Comercial:

DADOS BANCÁRIOS

Banco *:

Agência *:

Conta *:

Titular *:

RELAÇÃO DE MORADORES DO IMÓVEL

Nome

Vínculo Familiar

CPF

Data de Nascimento

ANEXO

Comprovante de residência do requerente *:

* Declaro, para os devidos fins, que estou ciente da exigência de prestação de contas do valor recebido, na forma do item 2.4, mediante apresentação de notas fiscais de compra de um ou mais itens descritos no item 2.3, no prazo de 60 (sessenta) dias a contar do protocolo deste formulário, sob pena de devolução.