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Companhia Catarinense
de Águas e Saneamento
Governo do Estado de Santa Catarina
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FORMULÁRIO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS EXTRAORDINÁRIAS DE PRONTO PAGAMENTO

* Campos de preenchimento obrigatório

DADOS PESSOAIS
Nome *:
CPF/CNPJ *:
Endereço *:
Bairro *:
Cidade *:
Estado *:
E-mail *:
Telefone Celular *:
Comercial:

DADOS BANCÁRIOS
Banco *:
Titular *:
Agência *:
Conta *:


RELAÇÃO DE MORADORES DO IMÓVEL
Nome Vínculo Familiar CPF Data de Nascimento

ANEXO
Comprovante de residência do requerente *:

* Declaro, para os devidos fins, que estou ciente da exigência de prestação de contas do valor recebido, na forma do item 2.4, mediante apresentação de notas fiscais de compra de um ou mais itens descritos no item 2.3, no prazo de 60 (sessenta) dias a contar do protocolo deste formulário, sob pena de devolução.



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